新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简要

本文；也

安康，李舍予.BMJ较快破例《SGLT2肽和GLP-1复合物低剂量治疗2同型乳癌的临床研究工作实践就是概要》解读［J］. 之中国五年制临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学伊万基夫齐该医院

互联创作者：李舍予，讲师，学位毕业生恩师

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持续发展，硫-来进行转运细胞内2（SGLT-2）肽和皮质醇不良自由基该素样肽-1（GLP-1）复合物低剂量作为两种新同型降糖类固醇，被多项大样本高准确性随机对照试验证实其独立于降糖依赖性的心肌梗死及肝脏人身安全依赖性。在此背景下，BMJ杂志社、的国际就是概要制定机构MAGIC确有生态基金可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学伊万基夫齐该医院一同发起针对亚洲地区2同型乳癌患儿的《SGLT2肽和GLP-1复合物低剂量治疗2同型乳癌的临床研究工作实践就是概要》（以下前身较快破例）制定。该就是概要依据BMJ较快破例（BMJ Rapid-recommendation）约束和标准化流程，以患儿效益为就是概要出发点，召集来自亚洲地区十余个国家甲状腺、肺内、五年制临床、老年临床等临床研究工作临床科学家和分析方法学家编制临床研究工作问题研议急诊治策略性，并与的国际顶级确有还原团队收集最佳循证临床确有。该就是概要的高度三维的确有和破例呈现来顺利完成为临床研究工作实践之中的医患共同完成管理者备有了也许，而这些来顺利完成和紧贴临床研究工作的管理者模式什也许对要务五年制牙医的2同型乳癌急诊治备有务实的希望。

1、较快破例对SGLT-2肽和GLP-1复合物低剂量运可用的建议

本较快破例适可用临床研究工作牙医接急诊2同型乳癌患儿时，权衡否开通SGLT-2肽和GLP-1复合物低剂量的临床研究工作场面。在较快破例之中，这两种类固醇的自由选择不再次依赖于皮质醇或果糖血红细胞内水平，而在于较宽心肌梗死及肝脏哮喘不确定性，根据患儿5年左右引发心肌梗死、肝脏哮喘及死亡不确定性顺利完成预测，再次进一步判断服药。较快破例强调，应该优先选用经本地数据验证的满足临床研究工作只并不需要的2同型乳癌不确定性预测模同型顺利完成较宽不确定性评估（例如要务可参考China-PAR模同型）。而当没有适合的不确定性预测模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算出来尤为复杂，如无来顺利完成希望很难在门急诊场面有别于）时，较快破例根据临床研究工作牙医习惯，制定了简化版不确定性分层。

无根基癌症及慢性肝脏病，且心肺可怕考量相当多（不多于3个）

无根基癌症及慢性肝脏病，且心肺可怕考量相当多（3个以上）

已检验根基癌症（仅限于心肌梗死或卒之中），且无慢性肝脏病〔仅限于估计肺小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白细胞内排泄率≥30 mg/24 h或尿白细胞内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性肝脏病，且无癌症

同时检验癌症和慢性肝脏病

心肺可怕考量仅限于老年人（年纪>60岁）、男同性恋、高危族裔（亚裔、南部非洲裔和荷兰裔）、心肌梗死或肝脏哮喘家族史、正试图吸烟、尿酸异常、皮质醇依靠不即使如此及腹水依靠不即使如此。其之中尿酸、皮质醇和腹水依靠不即使如此可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞内胆（HDL-C）6.5%为皮质醇依靠不即使如此，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水依靠不即使如此。

较快破例对于无根基癌症及慢性肝脏病的2同型乳癌患儿根据否多于3个心肺哮喘可怕考量顺利完成划分：≤3个心肺可怕考量的预选趋向于于那些具有最低心肺不确定性的2同型乳癌患儿，而>3个可怕考量的预选格外趋向于于那些心肺不确定性高于最低不确定性，却略高于心肺哮喘二级防治的患儿。

在确认人群后，较快破例分别给出5条破例意见：

在无根基癌症及慢性肝脏病且心肺可怕考量相当多的2同型乳癌患儿之中，在权衡否加用SGLT-2肽或GLP-1复合物低剂量时，应该与患儿充分研讨其不确定性和单单，但不值得注意破例SGLT-2肽或GLP-1复合物低剂量（较强破例）。

在无根基癌症及慢性肝脏病且心肺可怕考量相当多的2同型乳癌患儿之中，应该与患儿充分研讨不确定性和单单，破例权衡运可用SGLT-2肽（较强破例），而不值得注意破例GLP-1复合物低剂量（较强破例）。

在身患心肌梗死或肝脏根基哮喘之一（而非同时患癌症或慢性肝脏病）的患儿之中，应该与患儿充分研讨不确定性和单单，破例权衡运可用SGLT-2肽或GLP-1复合物低剂量之一（较强破例）。

在同时身患心肌梗死及肝脏根基哮喘的患儿之中，值得注意破例SGLT-2肽（强破例），在与患儿充分研讨不确定性和单单后，也可破例权衡运可用GLP-1复合物低剂量（较强破例）。

当患儿只需在SGLT-2肽和GLP-1复合物低剂量之间做自由选择时，权衡到GLP-1复合物低剂量的不确定性及单单，之外是其给患儿所造成的运可用分担（以外要务主要医保报销在世界上的GLP-1复合物低剂量多为每日1~2次皮射），格外趋向于于运可用SGLT-2肽，但该重新考虑值得注意只并不需要在与患儿充分研讨不确定性和单单后做（较强破例）。

“强破例”就是指施压（这里就是指两种新同型降糖类固醇）所产生的不确定性和单单的相似之处尤为明确，明显支持服药（或不服药），在大多数情况下大多数患儿均可能会自由选择运可用（或不运可用）该施压。这时，临床研究工作牙医仅有只需简单引介服药的目地、不确定性和单单以及注意事项即可。仅有当临床研究工作牙医见到一些独有情况，或患儿之外提出批评一些前提的顾虑时，也许不接纳该破例意见。

“较强破例”则就是指施压所产生的不确定性和单单并非十分明确，其举例来说因人而异。例如有些患儿对终末期肺病慢性肾结石的孤独精神状态之外理应，而对死亡的文化背景反而格外高。同时另一些患儿则相反。这种相似之处被称作患儿的效益观或偏好。这时，只并不需要临床研究工作牙医将类固醇的不确定性和单单的资讯客观地告知患儿，使其在牙医的就是指导下本质地做不符自己重新考虑。这一全过程被称作医患共同完成管理者——牙医在这一全过程之中除了追捧患儿的管理者本身，一一要耐心告知患儿做这一管理者的理由，确保患儿做的管理者充分本质，而非基于不充分的资讯或独有情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 复合物低剂量临床研究工作应该用轨迹

2、临床研究工作牙医如何顺利完成临床研究工作管理者 当临床研究工作牙医权衡否在2同型乳癌患儿之中加用SGLT-2肽或GLP-1复合物低剂量之中的一种时——之外是当皮质醇依靠不佳，或病情出现变化时（如新检验了心肌梗死或见到尿白细胞内排泄率增高或eGFR增高）——临床研究工作牙医应该充分权衡开通这两种类固醇的不确定性和单单。单单多方面： （1）SGLT-2肽对患儿所产生的单单仅限于死亡、非活埋性心肌梗死、肺衰竭（只并不需要肾结石）、因冠心病住院和比较严重不良自由基该的不确定性增高，同时也许产生近2 kg的体准确性增高。 （2）GLP-1复合物低剂量的单单与SGLT-2肽相似，但对冠心病住院的人身安全较较强，而格外也许增高非活埋性卒之中的不确定性，体准确性平均增高约1.5 kg，孤独准确性也有一定增加。 安全性多方面： （1）SGLT-2肽也也许导致生殖道染病不确定性成倍增高，男同性恋生殖道染病通常为炎，而在女性为炎。 临床研究工作牙医应该充分评估运可用该类固醇后引发生殖道染病的不确定性，并月份无视防治措施。 例如持续保持每天不多于于1次的可能会清洁。 如果引发疑似生殖道染病的表现，不可忽视，应该及时到该医院就急诊。 （2）运可用SGLT-2肽的患儿也有很小的机率引发乳癌躁郁症酸之中毒。 应该注意SGLT-2肽就其的躁郁症或躁郁症酸之中毒，患儿皮质醇通常无明显升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不可能会造成比较严重侵害。 但应该注意提醒患儿因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或只并不需要术前禁食禁饮，则只并不需要根据情况权衡否只需暂停SGLT-2肽的运可用，或适当检测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因皮质醇不高而排除躁郁症的也许性。 一旦引发血酮或尿酮升高，则根据情况无视必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合物营养。 但在权衡到SGLT-2肽就其躁郁症或躁郁症酸之中毒引发不确定性很低，且很多于造成比较严重后果，因此对于大多数低不确定性患儿无只需增高SGLT-2肽的运可用。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2肽也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿增高截肢的不确定性，但在本较快破例就其的系统评价之中并未得到证实，以外尚不足以比较严重影响临床研究工作管理者。 （4）2同型乳癌患儿运可用GLP-1复合物低剂量的主要顾虑为引发不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物低剂量就其胃肠道不良自由基该也许通过增高进食，进而提升患儿减重和降糖的，但临床研究工作牙医在消除患儿对服药后引起进食增高而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视比较严重影响患儿孤独准确性的胃肠道不良自由基该，这些不适对于部分患儿也许造成比乳癌本身格外大的痛苦。 （5）较快破例之中GLP-1复合物低剂量的破例位置略略高于SGLT-2肽的 一个极其重要原因是由于皮射所致的运可用分担。 本较快破例在平衡不确定性和单单时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物低剂量顺利完成的。 每周1次皮射可能会可总体增高2同型乳癌患儿对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在患儿之中存在高度异质性，实际管理者时应该在充分了解患儿的想法后一同做管理者。 （6）以往研究工作曾提出批评GLP-1复合物低剂量也许与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的不确定性增高有关，但这些不良事件引发率很低，且未被高准确性系统评价证实。 3、如何运可用较快破例

较快破例的网页版针对临床研究工作牙医不仅有备有了三维阐述来顺利完成（visual summary），还备有了可用医患共同完成管理者的MATCH-IT交互来顺利完成（）。临床研究工作牙医在打算向患儿破例SGLT-2肽或GLP-1复合物低剂量时，可以通过MATCH-IT交互来顺利完成较快核对就是概要破例意见及其依据。这些来顺利完成直觉易懂，临床研究工作牙医运可用时不须像读者传统就是概要一样，只并不需要把实际的破例概要及患儿潜在的不确定性和单单烂熟于心，而后再次顺利完成临床研究工作实践。这些来顺利完成之外适合从事非乳癌专目的五年制牙医和普通内目牙医。

当临床研究工作牙医在门急诊或手术室接急诊某一患儿时，首先确定目地人群分类，随后导向到对应该的破例条目。临床研究工作牙医可以较快读者针对该患儿的破例意见，如只并不需要顺利完成医患共同完成管理者可以双击下面的确有数据（evidence profiles），查看运可用或运可用这两种类固醇之一所对应该分析的不确定性和单单。随后的概念化权衡（individual consideration）之中仅限于了关键实践要点（practice issue），声称临床研究工作牙医在运可用之中的实际注意事项和运可用小长处。如希望通过该较快破例顺利完成医患共同完成管理者，还可以再次进一步双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp平台顺利完成就是概要核对。该平台可以核对就是概要百字，其之中的研究工作确有（research evidence）来顺利完成可以备有极其简单的确有数据。而管理者辅助（decision aids）来顺利完成可以希望患儿格外快格外容易的解释其否开通类固醇所产生的不确定性和单单，增高医患沟通效能，使在门急诊急诊间或手术室床旁实现乳癌服药的医患共同完成管理者成为也许。

4、如何看成果糖血红细胞内和皮质醇依靠 该较快破例和持续发展多项临床研究工作实践就是概要之中所有别于的“基于较宽不确定性的管理者模式”之中，果糖血红细胞内和皮质醇检测产生的希望极其极小。在该较快破例之中，皮质醇依靠不满意仅有作为心肺哮喘的可怕考量之一，可用划分无根基癌症及慢性肝脏病患儿的较宽不确定性分类。那么，果糖血红细胞内和皮质醇依靠否就不极其重要了呢？这个问题要从两多方面回答。 一多方面，果糖血红细胞内“符合规定”（或称超越概念化依靠目地）作为乳癌治疗方案自由选择依据的权威确有被较强化了。果糖血红细胞内持续发展已成为乳癌管理工作之中最比较稳定自由基该皮质醇长期依靠的极其重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起即使如此不是患儿极其重要的站起（patient-important outcome，PIO），仅有当不足PIO早先可能会利用替代站起顺利完成临床研究工作管理者。随着大量乳癌心肌梗死拮据研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1复合物低剂量已有大量PIO的确有，且并没有见到果糖血红细胞内或其他依靠就是这两项对其存在总体比较严重影响。因此，以外所有别于的“基于较宽不确定性”的治疗策略性在循证病症相比之下基于果糖血红细胞内的管理者格外为确有。如果从近代的看来看成乳癌的检测就是这两项，从依然的尿糖、空腹皮质醇到现在的果糖血红细胞内，其临床研究工作意义均具有下一阶段。这些替代站起的效益本身是临床研究工作根据其与PIO的一致性赋予的，而随着人类对临床和生物学接触的迅速加深，这些替代就是这两项将迅速迭代，直到PIO可以实际上就是指导临床研究工作管理者。临床研究工作牙医和患儿应该随时意识到2同型乳癌的治疗目地是通过防治癌症提升患儿的孤独准确性，该线患儿平均寿命，皮质醇依靠本身仅有是一种手段，而并非2同型乳癌的治疗目地。 另一多方面，PIO为导向的临床研究工作管理者现阶段可以让果糖血红细胞内退出业已吗？题目显然否定的。本较快破例之中，仅有权衡到心肌梗死、脑血管、冠心病和肝脏等替代站起，而并没有权衡到乳癌的神经侵害、地中侵害、乳癌就其染病和乳癌的急性癌症。这些乳癌癌症的防治并非不极其重要，但仍不足一些PIO导向的确有，而在该较快破例之中很难体现。权衡到癌症及慢性肝脏病为乳癌最极其重要的哮喘分担；也，在根据该较快破例开通或不开通SGLT-2肽和GLP-1复合物低剂量后，仍只需检查果糖血红细胞内和皮质醇依靠情况，并参考其他临床研究工作实践就是概要否开通其他降糖类固醇或皮质醇岛素。 5、其他服药注意事项 较快破例还引介了其他实践要点（practice issue）。例如，运可用SGLT-2肽时可权衡多饮水，以避免鼻塞和防治水解。根据英国制品药品监督管理工作局（FDA）审批规定，吉马良斯列净不应该可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿已有肺功能衰竭或已在接受肾结石则不应该继续运可用SGLT-2肽。GLP-1复合物低剂量应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1复合物低剂量单独运可用均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇不确定性的类固醇（如皮质醇岛素或磺脲类）联用时也许可能会有低皮质醇不确定性。因此，在皮质醇符合规定或接近符合规定的2同型乳癌患儿之中开通两种类固醇之一，则应该注意将有潜在低皮质醇不确定性类固醇的剂量增高20%~50%，或转化为相对低强度的治疗。 6、阐述 SGLT-2肽和GLP-1复合物低剂量可以有效增高2同型乳癌患儿的癌症及慢性肝脏病不确定性，但也存在潜在的不确定性和服药分担。临床研究工作牙医应该充分权衡患儿的实际情况及前提偏好，共同完成制定不符患儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1复合物低剂量治疗2同型乳癌的临床研究工作实践就是概要》BMJ较快破例为要务五年制牙医在临床研究工作实践之中选用这两种类固醇备有参考，并可作为医患共同完成管理者的辅助来顺利完成。

科学家简介

李舍予，临床博士，复旦大学伊万基夫齐该医院甲状腺葡萄糖目讲师，学位毕业生恩师。四川学术性和关键技术优秀教师后备人选（第十三批），复旦大学伊万基夫齐该医院之中国循证临床之中心循证评价与较快就是概要研究工作室副局长/之中国MAGIC之中心督导负责人，之中华乳癌学术性委员可能会厌食症与乳癌学组秘书长，四川防治临床术性委员可能会甲状腺葡萄糖性哮喘防控联谊可能会副局长秘书长，四川临床术性委员可能会心身临床专委可能会秘书长，四川之中医师协可能会甲状腺葡萄糖目之中医师联谊可能会秘书，四川医促可能会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委可能会常务秘书长，四川医促可能会乳癌及葡萄糖性哮喘专委可能会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名学术性期刊编委，《之中国五年制临床》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之外文学术性期刊审稿人。请到目研院所、四川目技厅目研课题等多个目研项目，作为第一创作者或互联创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术性期刊发表论文数十篇，曾作为临床研究工作理事联席制定的国际乳癌临床研究工作实践就是概要。

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编辑 | 张小龙